A Nemer Advogados, na sua atividade de informação jurídico sanitária, preparou pontos de interpretação e entendimentos a respeito da regulação da ANS quanto aos atendimentos dos planos de saúde aos pacientes durante a pandemia de COVID-19.
Isto porque, atualmente há uma grande dúvida se os planos estão autorizados a realizar procedimentos eletivos, face ao necessidade de contingenciamento dos serviços para o atendimento das infecções de COVID-19. Em alguns casos, operadoras estão divulgando que a ANS suspendeu os procedimentos eletivos, o que não é verdade.
Sendo assim, entendemos que:
- A NT10 prorrogou[1] os prazos de atendimento de alguns itens da RN 259/11, desde que justificado, individualmente, pela operadora de saúde. A mudança da nomenclatura (suspensão para prorrogação), houve para não deixar dúvida que o prazo máximo de atendimento continua, com poucas exceções[2].
- Nunca houve a determinação da suspensão dos atendimentos das operadoras por parte da ANS. Quanto aos atendimentos de procedimentos de alta complexidade (PAC) e o atendimento em regime de hospital-dia, esses ficaram sem prazos máximos de atendimento. Mas independentemente da inexistência do prazo máximo de atendimento, qualquer descumprimento da internação ou procedimento, sem justificativa individual por parte da operadora, levará a esta penalização pela ANS. Assim, em termos práticos:
- Os prazos máximos de atendimento pelas operadoras aos seus pacientes foram ampliados pela ANS, mas não excluídos, com algumas exceções;
- Nos casos dos procedimentos de alta complexidade (PAC) e dos atendimentos em regime de hospital-dia, as operadoras não têm, momentaneamente, o prazo máximo prazo para o atendimento, mas eles deverão ocorrer independentemente se serem eletivos, ou não;
- Temos notícias de que algumas operadoras decretaram a suspensão indiscriminada de atendimentos e procedimentos eletivos. Isto está errado e é contrária as normas da ANS passível de denúncia à ANS;
- Conforme a NT10: “Em todo o caso, quando não disponibilizar a cobertura nos prazos da RN 259, de 2011 durante o período de suspensão de seus efeitos, a operadora deverá justificar mencionando e apresentando, quando solicitado pela fiscalização da ANS, documentos próprios e/ou oficiais do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais ou Municipais de Saúde que apontem a necessidade de disponibilização de recursos em saúde naquela localidade, de modo a priorizar os casos graves da infecção por Coronavírus.”;
- A alegação da AMB de que a “A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou nota técnica autorizando a realização de cirurgias eletivas.”, deve ser entendida no sentido de que a ANS reforçou a obrigação de que as operadoras devem realizar os procedimentos eletivos, já que a ANS nunca desautorizou ou determinou a suspensão de realização de procedimentos eletivos em procedimentos de alta complexidade (PAC) e o atendimento em regime de hospital-dia;
- Sobre a alegação da AMB de que “O médico deverá justificar a necessidade da cirurgia para que o procedimento seja autorizado pela Operadora de Plano de Saúde. Sendo considerada necessária, a cirurgia assume caráter de urgência.”, a NT10 esclarece em seu item 16 que: De fato, o artigo 79 da RN nº 124/2006 relaciona-se diretamente com os conceitos legais de urgência e emergência trazidos pela Lei 9.656/98, e para tais casos, a Diretoria de Fiscalização já possui entendimento firmado de como se deve proceder a análise das demandas. É de se observar que são situações distintas, posto que se idênticas fossem, bastaria excepcionar os casos de urgência e emergência.
- A prorrogação dos prazos da RN 259/11 dá, ao médico, o poder de escolher quando atender, de forma justificada, e diante o quadro e as circunstâncias que se apresentam (disponibilidade de EPIs etc.). O médico que assiste é o profissional competente para entender quando necessário, sob pena de negativa de cobertura regular;
- A Operadora não pode suspender ou negar qualquer atendimento, com a única exceção, conforme dispõe a NT10[3], que seja realizado de forma justificada e comprovada (não pode ser geral), a análise será feita no caso concreto, de forma individualizada (item 23 da NT10);
- A ANS é clara quando diz: “Ocorre que, não sendo possível precisar no momento o impacto de ocupação de recursos das operadoras na questão do coronavírus, é possível que eventualmente as empresas sejam obrigadas a alocar seus recursos para enfrentamento da pandemia em determinada localidade.” (Item 21 – NT10);
- O item 25 da NT10 enumera também os tratamentos que estão excetuados;
- Veja que a conclusão da ANS é: Item 44. Frisa-se. que a deliberação da DICOL não tornou o acesso à cobertura facultativo, apenas modulou, por período determinado, como ele deve ser realizado, com dilação de prazos em alguns casos e manutenção de outros.
Ressaltamos a declaração da ANS na NT10 que:
De suma importância faz-se destacar que, em hipótese alguma, as medidas aqui apresentadas têm o intuito de permitir que as operadoras de planos privados de assistências à saúde deixem de garantir os atendimentos médico-hospitalares contratados pelos beneficiários. Muito pelo contrário, tais garantias permanecem obrigatórias e devidas pelas operadoras aos seus beneficiários dentro dos limites contratados.
Sendo assim, os procedimentos eletivos não poderiam e não foram objeto de determinação de suspensão de execução pela ANS, com base na legislação em vigor, apesar de ser amplamente divulgado por algumas operadoras.
Na verdade, as operadoras deveriam ter redimensionado e organizado sua rede de atendimento e procedimentos com a finalidade de não interromper qualquer procedimento, seja eletivo, ou não.
Só em um caso excepcional de grande demanda por infecção pela COVID-19, seria possível entender que os prazos pudessem ser alterados e ampliados pela ANS.
Portanto, é fortemente indicado que o paciente que não tiver autorizado o seu procedimento eletivo, o médico que não conseguir autorizar seus procedimentos ou o fornecedor de OPME ou MatMed que não consegue a autorização de fornecimento ou o faturamento junto a operadora, procure a ANS para melhor orientação se a falta de autorização respeita a legislação e as normas da ANS.
Notas:
[1] – 18. A proposta aprovada pela DICOL dobrou os prazos para atendimento dos procedimentos listados nos incisos I ao XI do artigo 3º da RN nº 259/2011. Com tal alteração, é resguardado o direito do beneficiário, sua garantia de atendimento, respeitando-se as particularidades da situação envolvendo o COVID 19. Ao mesmo tempo, garante-se que os prestadores continuem trabalhando, gerando-se riquezas e mantendo-se o equilíbrio do mercado regulado como um todo.
[2] – 20. Em relação a este ponto, é preciso deixar claro que ao tratar de “suspensão” na verdade foi deliberada a prorrogação dos prazos da RN nº 259/2011, com exceções. Para que não fique qualquer dúvida, sugere-se que a DICOL quando da aprovação da respectiva ata promova alteração nesse sentido.
[3] – 21. Para a correta compreensão do texto trazido na nota da DIPRO, é preciso esclarecer que ele se refere ao atendimento contínuo das operadoras, de todos os seus clientes. Ocorre que, não sendo possível precisar no momento o impacto de ocupação de recursos das operadoras na questão do coronavírus, é possível que eventualmente as empresas sejam obrigadas a alocar seus recursos para enfrentamento da pandemia em determinada localidade. São para esses casos que existem a possibilidade de apresentação de documentação diferenciada em defesa de garantia de cobertura.
Por: Alexandre Nemer Elias